Kan een tandheelkundige behandeling bepaalde ziekten voorkomen?
Dat er een samenhang is tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid is bekend. Hart- en vaatziekten, diabetes en zwangerschapscomplicaties worden bijvoorbeeld al langer gekoppeld aan mondproblemen. Maar hoe zien die relaties er precies uit? En wat zijn de nieuwste inzichten?
“Wat ten eerste duidelijk moet zijn”, zegt hoogleraar parodontologie Bruno Loos, “is dat er in de wisselwerking tussen mondgezondheid en algemene gezondheid wordt gesproken over relaties en associaties. Dat betekent dus nog niet dat er sprake is van causale verbanden, dat parodontitis bijvoorbeeld hart- en vaatziekten veroorzaakt.” Hoe de wisselwerking precies is tussen ziekten in het lichaam en een verminderde mondgezondheid, is immers nog niet helemaal bekend. Is er sprake van een genetische factor, heeft het te maken met bacteriën uit de mond die in het lichaam schade aanrichten, heeft het te maken met de weerstand, met ontstekingen?
En, daarop voortbordurend, werkt het verbeteren van de mondgezondheid ook positief op het voorkomen of genezen van bepaalde ziekten? Loos: “Dat is natuurlijk ontzettend interessant: kan een parodontale behandeling bijdragen aan het voorkomen van bepaalde ziekten? Er is genoeg onderzoek dat aangeeft dat een parodontitisbehandeling een verbeterend effect heeft op bloedvaten en zelfs aderverkalking iets laat afnemen. Het effect van stoppen met roken en het verlagen van het cholesterol en de bloeddruk heeft een hogere prioriteit op het voorkomen van hart- en vaatziekten, dus je moet het wel in perspectief zetten. Maar de bijdrage van parodontale zorg is echt bewezen.”
De kans dat iemand met parodontitis die niet parodontaal behandeld is een hartaanval krijgt, is ongeveer twee keer zo groot ten opzichte van iemand zonder parodontitis, rekende hoogleraar mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie Jan de Lange uit. “Dat is misschien niet wereldschokkend. En mensen moeten ook niet gaan denken dat, als ze bloedend tandvlees hebben, een hartaanval op de loer ligt. Maar we moeten er wel van doordrongen zijn dat parodontitis kan meespelen in de algehele gezondheid.”
Risicoprofiel
Interessant in dit kader is het ook om te weten hoe kosteneffectief een parodontale behandeling zou zijn in het voorkomen van hart- en vaatziekten, zegt De Lange. “Daarvoor zoeken we de ‘number needed to treat’ uit: hoeveel mensen met parodontitis moeten een parodontale behandeling krijgen om één hartaanval te voorkomen?” Amerikaans onderzoek toont aan dat patiënten met hart- en vaatziekten en parodontitis die een parodontale behandeling krijgen, minder kosten omdat zij minder vaak naar het ziekenhuis moeten, vult Marie-Chris Donders aan. Deze kaakchirurg in spe doet momenteel promotieonderzoek naar de relatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten, begeleid door Loos, De Lange en cardioloog Arnoud van ’t Hof. Parodontale zorg zou moeten worden opgenomen bij de behandeling van mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, vindt Donders. “In de cardiologie wordt veel gewerkt met risicoprofielen. Parodontale zorg hoort daar bij, vooral voor patiënten die al bekend zijn met hart- en vaatziekten.” In het verlengde daarvan zou parodontale zorg – in ieder geval deels – moeten worden vergoed, vindt Donders. “Zeker als je in het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten past.” Bovendien zou Donders het goed vinden als de huisarts patiënten met een verhoogd risicoprofiel op hart- en vaatziekten zou doorsturen naar de tandarts of parodontoloog, om de parodontale status te checken en eventuele parodontitis te behandelen. Andersom zou de tandarts patiënten met een vorm van parodontitis die niet goed reageert op behandeling ook moeten doorsturen naar de huisarts, bijvoorbeeld voor een check op diabetes denkt Donders. “Artsen en tandartsen weten wel van de onderlinge relaties, maar er zou meer actie op moeten komen. Misschien moet er wel een protocol voor onderlinge verwijzing komen.”
Hartenkreet
De Lange denkt ook dat artsen en tandartsen meer naar elkaar kunnen verwijzen als er sprake is van hart- en vaatziekten of parodontitis. “Als een tandarts ernstige parodontitis constateert, dan zou hij de patiënt op het risico voor hart- en vaatziekten kunnen wijzen en een consult bij de huisarts adviseren. De cardioloog zou bij patiënten ook goed moeten kijken of vragen naar hun gebitsstatus.” Loos denkt dat de verantwoordelijkheid voor een goede mondgezondheid primair bij tandartsen ligt. “Artsen hebben weinig onderwijs gehad in mondgezondheid en de mond is het ook niet het eerste orgaan waar ze aan denken. Mijn hartenkreet aan tandartsen is dan ook dat zij hun verantwoordelijkheid nemen over de mondgezondheid.” Daar hoort juist preventief werken bij, vindt Loos. “In de tandheelkunde zijn een paar ziekten veelvoorkomend: cariës en parodontitis, en daarnaast is regelmatige screening op mondslijmvliesafwijkingen van groot belang. Dat is goed te overzien. Als tandartsen zouden we dus goed op de hoogte kunnen zijn van de relatie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid en de verantwoording hier over nemen. En hier hoort bij dat het vergoedingensysteem aangepast wordt aan nieuwe inzichten.”
Diabetes mellitus
Dat er een relatie bestaat tussen diabetes en parodontitis staat al lange tijd vast, zegt hoogleraar parodontologie Bruno Loos. Vorig jaar is in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) opgenomen dat een huisarts bij de controle van een patiënt met diabetes informeert naar de mondgezondheid en vraagt of de patiënt onlangs nog bij een tandarts is geweest. “Een mijlpaal”, aldus Loos. Al lange tijd is bekend dat een parodontale behandeling een gunstig effect heeft bij diabetespatiënten met parodontitis. Loos denkt dat de verklaring daarvoor als volgt is: de diabetes patiënt die ergens een ontsteking heeft, bijvoorbeeld reuma, ziekte van Crohn of parodontitis, heeft kans op een verhoogde insulineresistentie. In het geval van parodontitis blijkt dat de behandeling ervan deze insulineresistentie enigszins kan verlagen. Dit werkt het beste als de patiënt ook een normaal lichaamsgewicht nastreeft.
Hart- en vaatziekten
Het eerste onderzoek naar de relatie tussen mondgezondheid en hart- en vaatziekten vond plaats in 1989. Daarna volgden veel onderzoeken, met wisselende resultaten. Inmiddels is aangetoond dat er een verband is, maar is nog niet duidelijk of de behandeling van parodontitis effect heeft op het voorkomen van een ‘klinische gebeurtenis’, zoals een hart- of herseninfarct of plotseling overlijden. Grootste hiaat hiervoor is dat er altijd gebruik is gemaakt van afgeleide biomarkers of meten van de conditie van bloedvaten, geeft Marie-Chris Donders aan. In haar promotieonderzoek bekijkt ze onder meer via een CT-scan de calciumscore in kransslagaderen. Van deze nieuwe techniek worden betrouwbaarder uitkomsten verwacht dan van de eerder gebruikte gegevens over vaatwandstijfheid. De verwachting is dat mensen met parodontitis die nog niet bekend zijn met hart- en vaatziekten, daar meer kans op hebben doordat zij meer kalkafzetting in de kransslagaderen hebben. Donders onderzoekt ook de hypothese dat beide aandoeningen wellicht te maken hebben met variaties in het zogenaamde ANRIL-gen, een gen dat vaker in verband is gebracht met beide aandoeningen. Een patiënt met parodontitis die bepaalde variaties in dit gen heeft, heeft wellicht meer kans op hart- en vaatziekten is de verwachting. Het onderzoek wordt uitgevoerd in de Praktijk voor Parodontologie Zwolle en de afdeling Cardiologie van de Isala Klinieken, ook in Zwolle.
Longproblemen
De relatie tussen mondgezondheid en longproblemen is duidelijk vastgesteld, zegt Loos. De oorzaak is vooral te vinden in een grote hoeveelheid bacteriën in de mond. Vooral bij ouderen komt het nogal eens voor dat ze zich verslikken, waardoor stukjes voedsel – met daarin bacteriën uit de mond – in de luchtpijp terechtkomen. Daardoor kan een longontsteking ontstaan, zeker omdat ouderen vaak een grotere plakmassa op de tanden en tongrug hebben, waarin ook bacteriën huizen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een longontsteking. Bovendien hebben ouderen vaak een verlaagde weerstand, waardoor ze vatbaarder zijn voor een longontsteking. Tegenwoordig is het protocol in ziekenhuizen dat vóór een operatie de tongrug wordt gereinigd en de mond wordt gespoeld. Anders kunnen bacteriën uit de mond, zeker bij ouderen, door een intubatie direct in de longen terechtkomen. Loos: “Dat is eigenlijk ook een pleidooi om bij ouderen in verpleeghuizen goed de tanden te poetsen en de tong te schrapen, maar dan vraag je veel van verzorgend personeel; er moet al genoeg gebeuren.”
Overige ziekten
Loos is nog niet overtuigd van de relatie tussen mondgezondheid en reumatoïde artritis, omdat hier nog weinig bewijs voor is. Datzelfde geldt voor zwangerschapscomplicaties; onderzoeken geven wisselende resultaten. “Mogelijk kan bij sommige zwangeren met ernstige gingivitis of parodontitis een parodontale behandeling een premature bevalling voorkomen”, stelt Loos voorzichtig, “maar we weten nog niet bij wie”. Duidelijk is in ieder geval dat de behandeling van gingivitis en parodontitis veilig kan worden uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap, zegt Loos. “Je wilt natuurlijk een mogelijk nadelig effect voorkomen.”
Momenteel onderzoeken ACTA en het VUmc Cancer Center Amsterdam de relatie tussen een slechte mondgezondheid – en dus een grote hoeveelheid bacteriën – en het ontstaan van mondkanker. “Daar is veel voorlopig onderzoek over, maar de relatie is niet keihard gemaakt. Dat gaan we nu verder onderzoeken”, zegt Loos.
In het AMC loopt momenteel een onderzoek naar het ontstaan van abcessen door een tandheelkundige infectie. “Een kleine banale tandheelkundige infectie kan zich soms uitbreiden tot een groot abces, dat zich kan uitstrekken tot in de thorax”, zegt De Lange. “Wat maakt dat dit bij sommigen zo uit de hand loopt dat hij of zij een maand op de Intensive Care ligt? Dat zoeken we nu uit.”
