Volledig van zirkonium vervaardigde kronen (monolithic zirconia) zijn relatief nieuw. Deze voor de patiënt goedkope oplossing wint aan populariteit. Door het ontbreken van valide onderzoeksgegevens en gebruikerservaringen raadt reconstructief tandarts Aad Zonnenberg toepassing van volledig zirkonium kronen vooralsnog echter af.
Een oproep op LinkedIn naar de ervaringen met volledig zirkonium leverde enige tijd geleden een klein aantal reacties op van collega’s die gemiddeld zo’n twee jaar met deze kronen werken. Hun bevindingen in een notendop: de pasvorm is goed, maar er is een relatief grote afname van tandmateriaal nodig. Er was echter ook een collega die het had over een kleine afname, mogelijk omdat zirkonium erg sterk zou zijn. Zo sterk zelfs dat het mogelijk te hard zou zijn, en hij een voorkeur heeft voor alternatieven als lithium-disilicaat en opgebakken zirkonium. Eén collega mist ook een wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van volledig zirkonium kronen en een ander adviseert na inslijpwerk de kroon terug te sturen naar het lab om het werkstuk op de best mogelijke manier glad te maken. Waar deze collega’s zo’n twee jaar ervaring met deze kronen hebben, meldde professor Daniël Wismeijer dat de ervaringen op ACTA inmiddels zo’n vier jaar beslaan, te kort om al over valide onderzoeksresultaten te beschikken.
Ontbreken
Als je kijkt welke wetenschappelijke artikelen er over volledig zirkonium kronen zijn gepubliceerd, dan ontbreken long-term in vivo studies. Wel zijn er recent twee wetenschappelijke artikelen op basis van in vitro studies verschenen, met een sterk voorspellende waarde die uit een in vivo studie zou kunnen komen.
Het eerste van deze artikelen is van de hand van collega Paul de Kok en zijn team. Het behandelt de kracht in Newton die nodig is om de verschillende materialen die op een implantaatgedragen kroon in de dorsale steunzone worden toegepast, te laten falen. Daarbij worden de flexural strength, de compressive strength en de elasticiteitsmodulus bepaald. De geteste materialen zijn volledig zirkonium, gefreesd lithiumdisilicaat, opgeperst porselein (fluorapatiet) op een zirkonium basis en een aantal samengestelde porselein-kunststof materialen met diverse silica, zirkonium en alumina fillers. De Kok stelt vast dat monolithisch zirkonium en gefreesd lithiumdisilicaat de hoogste breukweerstand hebben (ILF: initial load to failure). Dat geldt ook voor de flexural, de compressive strength en de elasticiteitsmodulus. zirkonium blijkt tweemaal zo sterk als lithiumdisilicaat. Op basis daarvan lijken monolithische keramische materialen zoals volledig zirkonium en lithiumdisilicaat de beste keuzes om toe te passen op implantaatgedragen kronen in de zijdelingse delen.
De keerzijde van de sterkte van deze materialen is dat hoog uitgeoefende krachten erop kunnen worden overgedragen naar de cervicale regio en dus de verbinding tussen het implantaat en het abutment. Als deze krachten een zekere grens overschrijden, zal er cervicaal botverlies optreden met als risico het verloren gaan van het implantaat.
Abrasie
Het tweede artikel is van een onderzoeksgroep rond de hoogleraren Christoph Hämmerle en Mutlu Özcan uit Zürich. Het bespreekt wat zirkonium met diverse afwerkingen doet met het glazuur van de natuurlijke antagonist. Getest werden opgebakken zirkonium volgens een exact protocol, zirkonium met twee verschillende glaze afwerkingen, handmatig en machinaal gepolijst vol zirkonium alsmede ongepolijst zirkonium als controle. De eerste onderzoekshypothese veronderstelde dat vol zirkonium tot meer abrasie op de natuurlijke antagonisten zou leiden. Het tegendeel bleek. De hoogste abrasie aan de natuurlijke antagonist werd veroorzaakt door de opgebakken en de beide glaze versies. Dit door slijtage en dus het ruw worden van het porselein. Handmatig of machinaal gepolijst vol zirkonium abradeert de natuurlijke antagonist nauwelijks.
De tweede hypothese veronderstelde dat de slijtage van zirkonium zelf vergelijkbaar zou zijn met opgebakken of een vorm van geglazuurd zirkonium. Het tegendeel bleek het geval, zirkonium zelf slijt evenmin als het antagonistische glazuur. Samengevat, vol zirkonium veroorzaakt geen slijtage aan antagonistisch glazuur, evenmin als dat het materiaal zelf slijt.
In vervolgonderzoek met de SEM-microscoop toonde evaluatie van de antagonisten tegenover vol zirkonium het ontstaan van breuk in honderd procent van de gevallen, in vergelijking tot vijftig procent bij de opgebakken en de glaze versies. Het glijden van natuurlijk glazuur over vol zirkonium versterkte dat effect nog. Natuurlijk kun je zeggen dat de natuurlijke gebitselementen binnen de testopstellingen zich niet in een in vivo situatie bevinden vanwege onder andere de dehydratie. Daarom adviseert het artikel nader onderzoek en het gebruik van lithiumdisilicaat waarvan wel in vivo resultaten bekend zijn, totdat is uitgesloten dat vol zirkonium geen breuk van de antagonisten veroorzaakt. Elysee Dental stelt in voorlichtingsmateriaal over MonoZir dat hoog translucent vol zirkonium geen excessieve slijtage van de antagonist zou veroorzaken. Nee, dat klopt als de restauratie occlusaal intact zou blijven. Hoog translucent zirkonium bewerkstelligt een fraaiere esthetiek. Echter, het vereist een verhoging van de finale sintertemperatuur. En boven de 1550 °C gaat dat ten koste van de flexural strength. De korrelgrootte van het Y-TZP, de grondstof van zirkonium, neemt toe, waardoor de mechanische eigenschappen van het zirkonium afnemen, het aging proces. Tetragonaal zirkonium gaat terug naar de monoklinische fase en wordt ruw aan het oppervlak. Daarnaast veroorzaakt het dus in honderd procent van de gevallen breuk, en dat kan de patiënt in de vorm van een cracked tooth syndrome zijn kies kosten. Wat je, als je volledig zirkonium kronen toepast, ook zou willen weten, is de langdurige stabiliteit ervan in de mond. In de orthopedie had men hier in de jaren negentig van de vorige eeuw negatieve ervaringen mee; daar speelde in de orthopedie het probleem van de low temperature degradation van zirkonium toegepast in heupprotheses. Y-TZP bleek gevoelig voor dit fenomeen en zirkonium bleek daar geen blijvende oplossing. In de tandheelkunde moet de langdurige stabiliteit nog in onderzoek worden aangetoond. De firma Cyrtina uit Hoorn claimt dat een volledig zirkonium kroon net zo lang meegaat als een traditionele kroon, en geeft op basis daarvan tien jaar garantie, maar dat is dus prematuur.
Terughoudend
Op basis van wat nu bekend is, maar vooral wat nog niet bekend is, lijkt het verstandig vooralsnog grote terughoudendheid te betrachten bij het toepassen van volledig zirkonium kronen. De onbekendheid ermee in combinatie met de mindere aandacht voor occlusie in het onderwijs en bij- en nascholing kan bijvoorbeeld leiden tot het plaatsen van te hoge kronen, met desastreuze gevolgen voor de antagonist. Bij het huidige tarief zullen veel collega’s ook geen twintig minuten uitrekken voor het polijsten van de volledig zirkonium restauratie na het inslijpen. Je kunt deze natuurlijk terugsturen naar het laboratorium, maar ook dat kost tijd en dus geld. Zolang volledig zirkonium niet adequaat is gedocumenteerd, luidt het devies afwachten, ondanks dat het voor de patiënt een relatief goedkope optie is. Want goedkoop zou zomaar duurkoop kunnen zijn.
Dr. Aad Zonnenberg, reconstructief tandarts
Literatuur
Kok P de, Kleverlaan CJ, Jager N de, Kuijs R, Feilzer AJ. Mechanical performance of implant-supported posterior crowns. J Prosthet Dent 2015; 114: 0.
Stawarczyk B, Özcan M, Schmutz F, Trottman A, Roos M, Hämmerle CHF Two-body wear of monolithic, veneered and glazed zirconia and their corresponding enamel antagonists. Acta Odontol Scand 2013; 71:102-12
