Ontwikkeling van de schooltandverzorging

Ontwikkeling van de schooltandverzorging

In 2014 belicht het Nt in tien afleveringen steeds een thema dat sterk bepalend is geweest voor de ontwikkeling van de tandheelkunde in ons land. Op het belang van schooltandverzorging werd vanaf eind negentiende

eeuw gepreludeerd. Na enkele bloeidecennia na de Tweede Wereldoorlog ging de schooltandverzorging in 1988 vrijwel geheel ten onder.

Al vanaf het begin van de twintigste eeuw waren de tandheelkundige verenigingen overtuigd van de noodzaak van een collectieve vroegtijdige aanpak van ’s lands mondgezondheid. De Haagse Tandheelkundige Vereniging bijvoorbeeld had al in 1916 schrikbarende onderzoeksgegevens naar buiten gebracht: bij zeventig van de honderd kinderen – er werden er twintigduizend onderzocht – werd op dertienjarige leeftijd tandbederf in het blijvende gebit geconstateerd. Later, in 1939, bracht een onderzoek in Den Bosch aan het licht dat bij kinderen tussen de eerste en de zesde klas van de lagere school cariës in het blijvende gebit toenam van twintig tot tachtig procent. Maar in de vooroorlogse jaren was er geen ruimte voor structurele steun aan schooltandverzorging. De eerste stad die het probeerde was Dordrecht (1921), waar de dienst later door bezuiniging weer werd opgeheven.

In 1937 gaf het Ivoren Kruis een boekje uit dat volgens de ondertitel hét middel tegen de jeugdige gebitsellende presenteerde: ‘Schooltandverzorging. Het enige middel tot behoud van het gebit voor het opgroeiende geslacht.’ Een recensent wijst er in 1938 op dat “een der middelen” wellicht juister zou zijn dan “het enige middel”. De loop van de geschiedenis zou hem gelijk geven.

De uitgave van Het Ivoren Kruis, van de hand van voorzitter Jacobus Johannes Backer Dirks, beleefde in 1950 een derde druk, met een enthousiast voorwoord van de staatssecretaris van Sociale Zaken. In het boekje wordt onder meer het ‘Bonner-systeem’ van professor Alfred Kantorowicz uit de doeken gedaan. Het leek de eerste praktisch haalbare en economisch verantwoorde methode om de hele bevolking op een cruciaal moment te kunnen gaan volgen qua mondgezondheid. Per school worden systematisch alle kinderen vanaf hun zesde jaar en vervolgens ieder half jaar opnieuw gezien. Pas zes jaar na de introductie worden dus alle leerlingen van een school geïnspecteerd. Behandeling van kinderen die niet vanaf hun zesde zijn gecontroleerd is uitgesloten: te tijdrovend en dus te kostbaar. Het Bonner-systeem werd bepalend voor de meeste schooltandverzorging in ons land.

Centrale Raad

In 1939 had de NMT met het Ivoren Kruis en de Nederlandse Vereniging voor Sociale Tandheelkunde zitting genomen in de Centrale Raad voor de Sociale Tandheelkunde (CRST). Na het Ziekenfondsbesluit (1941) steeg de omvang van de mondzorg én de druk op de ziekenfondsen enorm. De NMT adviseerde binnen de CRST om alleen gesaneerde gebitten voor vergoede behandeling in aanmerking te laten komen. Daartegenover waren de ziekenfondsen graag bereid schooltandverzorging mee te financieren. Tussen 1947 en 1950 groeide het aantal schooltandverzorgingsdiensten dan ook van vijftien naar vijftig: 38 procent van de bevolking werd bereikt. Schooltandverzorging leek een fundamentele rol toebedeeld in de tandheelkundige volksgezondheid.

In 1986 wijdde Henk Westerhof zijn doctoraalscriptie Een kindertand is gauw gevuld aan de opkomst, ontwikkeling en neergang van de schooltandverzorging. De scriptie bevatte een uitgebreide beschrijving van alle maatschappelijke en politieke ontwikkelingen rond de schooltandverzorging. Die beschrijving is uitvoerig en gedetailleerd, maar niet vrij van oordelen. Volgens Westerhof ging de NMT vanaf 1950 de gestage groei van de schooltandverzorging als een bedreiging zien voor de particuliere huistandarts. Vanaf dan is het NMT-beleid erop gericht de schooltandverzorging een complementaire rol toe te delen, maar wel met een brugfunctie richting huispraktijk. Het lijkt een theorie die veel latere feiten staaft, maar toch ook eenzijdig is toegepast. Als bijvoorbeeld na 1970 het aantal aanmeldingen bij de schoolverzorgingsdiensten gaat dalen, concludeert de directeur van de CRST: “Deze toename [van niet-deelnemers – K.A.] is ongetwijfeld mede het gevolg van de propaganda die er direct en indirect uitgaat van de schooltandverzorging zelf. (…) De voorlichting die aan ouders gegeven wordt draagt er ongetwijfeld in belangrijke mate aan bij (…) dat de ouders er zelf voor gaan zorgen dat de kinderen tweemaal per jaar de eigen tandarts bezoeken.”

Vulmachine

De bloeicijfers van de schooltandverzorging zijn wat diffuus. In 1966 wordt de top bereikt qua aantal schoolverzorgingsdiensten: 160, waarvan 125 het Bonner-systeem hanteerden. In 1969/1970 worden de meeste kinderen bereikt: 716.719. Pas in 1978/1979 werd de grootste geografische spreiding bereikt: 93 procent van de gemeenten was toen aangesloten. De ‘aftakeling’ was toen echter allang ingezet.

Ook in de toptijd lijkt de schooltandverzorging vooral op een ‘vulmachine’. Met de groeiende welvaart was het ‘vullingsgetal’ (= het aantal vullingen per kind per jaar) sinds de oorlog zelfs nog gegroeid. Het ernstig tekort aan tandartsen werd aangevuld met lager gekwalificeerde tandartsen uit onder meer Indonesië. En tijd voor voorlichting en educatie was er maar nauwelijks. Praatjes vulden immers geen gaatjes.

Wat de schooltandverzorging ook niet hielp was de invoering van het dertienjarigenplan op 1 juli 1974. Alle dertienjarigen kregen recht op integrale tandheelkundige hulp via de huistandarts. Elk jaar daarna werd, vergelijkbaar met het Bonner-systeem, de groep met een jaargroep uitgebreid tot aan het achttiende jaar. Het aantal vrijgevestigde tandartsen groeide bovendien snel. Des te verrassender was het dat de Centrale Raad voor de Volksgezondheid nog in 1977 met een advies kwam om alle mondgezondheid aan de jeugd centraal georganiseerd en gefinancierd te regelen. Het advies wakkerde de discussies enorm aan en schooltandverzorging en huistandartsen (NMT) kwamen scherp tegenover elkaar te staan.

Ontwikkeling van de schooltandverzorging

Bezuiniging

In 1985 besloot de politiek te gaan bezuinigen; voor de schooltandverzorging werd overgegaan van een abonnementssysteem op betaling per verrichting. De bijkomende kosten, voor mobiliteit et cetera, waren echter te hoog om dat systeem lang te kunnen volhouden. Per 1 augustus 1988 werd de schooltandverzorging van overheidswege dan ook definitief beëindigd. Sindsdien kunnen alleen in een aantal steden en regio’s kinderen zich nog door ‘Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging’ laten behandelen. Daar waren er oorspronkelijk twaalf van; zeven scheidden zich in 1995 af in de Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandverzorging. Schooltandverzorging heeft uiteindelijk geen bepalende rol gekregen in het versterken van de mondgezondheid én mondgezindheid in ons land.

Tekst: Kees Adolfsen, freelance journalist; illustratie: Cunera Joosten, Amsterdam

Collectieve preventie

Volgens NMT-voorzitter Rob Barnasconi is collectieve preventie belangrijk. “Daarom heeft”, zegt hij “de NMT ‘Kies voor Gaaf!’ opgezet en het project ‘Hou je mond gezond’ van het Ivoren Kruis behoorlijk ondersteund. Ook werken in het kader van collectieve preventie NMT-afdelingen samen met GGD’en. Ik denk dat het heel belangrijk is dat ouders en kinderen zich bewust worden van het effect van het belang van het melkgebit voor de toekomst. Daar hoort bijvoorbeeld het bewustzijn van het belang van voeding bij. Onderzoek ondersteunt het gegeven dat vooral de ouders een essentiële rol spelen in de motivatie van het kind. Ongetwijfeld heeft schooltandheelkunde een essentiële rol gespeeld in het bereiken van de doelgroep. Maar de ouders, met hun beschermende rol, waren er niet bij, evenmin als de leerkracht. Voor de tandarts lag er heel veel tijdsdruk op het werk. Rustig een gesprekje met een kind zat er niet in. Dat was zo en is ook niemand te verwijten. Als tandarts vraag ik alle ouders hun kind in ieder geval vanaf twee jaar mee te nemen. Wat mij betreft vanaf de geboorte. Overdreven? Via vroege gewenning en wat gezelligheid, een kletspraatje of een cadeautje maak je kinderen in je praktijk volkomen vertrouwd met een gezonde mond. Natuurlijk, als je op sommige scholen en in verzorgingshuizen alleen de keus hebt tussen geen tandheelkunde of mobiele vormen, kies ik voor het laatste. Maar voor mondzorg aan kinderen lijkt de setting van de praktijk toch het meest geschikt.”

Onderzoek

Naar de resultaten van de schooltandverzorging is meer dan eens onderzoek verricht. Huib Kalsbeek gaf in 2007 een overzicht van de resultaten in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Zo wees Brabants onderzoek uit 1970 uit dat de beschikbaarheid van schooltandverzorging leidde tot minder onbehandelde caviteiten in het blijvende gebit. Onzeker bleef echter of de leerlingen na de schoolperiode regelmatig de huistandarts zouden blijven bezoeken. Kalsbeek zelf onderzocht rond 1970 1.500 militair dienstplichtigen. Het voornaamste positieve effect van schooltandverzorging bleek de frequentie van het tandartsbezoek. De verschillen in de – hoge(!) – prevalentie van cariës bleken niet significant. In Drenthe werd bij ‘tandartsbuskinderen’ die door jeugdtandartsen waren behandeld, geconstateerd dat de verzorgingsgraad van het tijdelijke gebit aanmerkelijk hoger lag. Toch meldden veel ouders hun kinderen af, mogelijk uit onbegrip voor het grote aantal uitgevoerde extracties. De preventieve waarde van de schooltandverzorging voor het blijvende gebit bleek te verwaarlozen. Onderzoek in Nijmegen leverde een pleidooi op voor speciaal tot kindtandverzorgers opgeleide mondhygiënisten. De kinderen die in het speciale centrum daarvoor werden behandeld, scoorden op de verzorgingsgraad van cariëslaesies en op de preventieve werking van de behandeling aantoonbaar beter dan zij die door de huistandarts werden behandeld. Latere onderzoeken bevestigden dat de perspectieven van jeugdtandverzorging door behandelaars die daar bewust voor kiezen beter zijn dan in de klassieke schooltandverzorging.